Glossario Assicurativo per Medici

Assicurato

La persona fisica o giuridica il cui interesse è protetto dalla polizza. Per la polizza RC sanitaria è il professionista o la struttura che esercita l'attività coperta. Va distinto dal contraente (chi paga il premio) e dal beneficiario.

ATP — Accertamento Tecnico Preventivo

Procedura giudiziale obbligatoria prima della causa per responsabilità sanitaria, prevista dall'art. 8 L. 24/2017. Un CTU nominato dal giudice valuta il caso clinico in contraddittorio tra le parti. Se l'ATP fallisce è possibile procedere con la causa di merito.

Riferimento normativo: Art. 8 L. 24/2017

Azione diretta

Diritto del danneggiato di agire direttamente contro l'impresa di assicurazione del responsabile, entro i massimali di polizza. Per la responsabilità sanitaria è prevista dall'art. 12 L. 24/2017.

Riferimento normativo: Art. 12 L. 24/2017

Backdating

Pratica di datare una polizza a una data anteriore a quella di emissione per coprire fatti pregressi noti. Vietata: la legge richiede buona fede e dichiarazione completa dei rischi (art. 1892-1893 c.c.).

Beneficiario

Soggetto che riceve l'indennizzo. Nella RC sanitaria il beneficiario è il danneggiato (terzo paziente), non l'assicurato.

Buone pratiche clinico-assistenziali

Insieme di procedure validate dalla comunità scientifica seguite in mancanza di linee guida formali. Citate dall'art. 5 L. 24/2017 come riferimento per la non punibilità penale (art. 590-sexies c.p.).

Riferimento normativo: Art. 5 L. 24/2017

Claims Made

Regime assicurativo in cui sono coperti i sinistri denunciati durante il periodo di vigenza della polizza, anche se il fatto è avvenuto prima (purché in periodo di retroattività). Opposto al Loss Occurrence. È il regime standard per la RC sanitaria.

Colpa grave

Negligenza, imprudenza o imperizia macroscopica, in violazione di norme elementari di diligenza. Nella sanità è il presupposto della rivalsa della struttura sul dipendente (art. 9 L. 24/2017). Esempio: dimenticare un ferro chirurgico nel corpo del paziente.

Riferimento normativo: Art. 9 L. 24/2017

Colpa lieve

Inadempimento di obblighi di diligenza ordinaria. Nella sanità non comporta rivalsa sul dipendente: la responsabilità rimane in capo alla struttura. Per i liberi professionisti è invece sempre fonte di responsabilità diretta.

Compagnia di assicurazione

Impresa autorizzata da IVASS a esercitare l'attività assicurativa. Per la sanità le principali in Italia includono Generali, Allianz, Itas, AmTrust, RB Vita, Lloyd's e altre.

Compagnia di sottoscrizione

Impresa che assume direttamente il rischio sanitario nei propri rami. Spesso opera tramite broker e MGA (Managing General Agent) specializzati in RC sanitaria.

Conciliazione

Procedura stragiudiziale di composizione della controversia. Per la sanità è obbligatorio il tentativo di ATP o mediazione (L. 162/2014) prima della causa.

Riferimento normativo: L. 162/2014, art. 8 L. 24/2017

Contraente

Soggetto che stipula il contratto e paga il premio. Può essere diverso dall'assicurato (es. società che paga la polizza per il proprio dipendente).

CTP — Consulente Tecnico di Parte

Esperto medico-legale nominato da una delle parti (paziente o medico) per assistere nelle valutazioni tecniche durante ATP, mediazione o causa. Le spese del CTP sono coperte dalla polizza nelle clausole di difesa.

CTU — Consulente Tecnico d'Ufficio

Esperto nominato dal giudice in causa o ATP. Esegue accertamenti tecnici in contraddittorio con i CTP delle parti. Il suo elaborato peritale è il principale strumento decisionale per il giudice.

Danno biologico

Lesione dell'integrità psico-fisica della persona suscettibile di accertamento medico-legale. Quantificato secondo le tabelle del Tribunale di Milano o di Roma. Risarcito a prescindere dalla capacità di reddito.

Riferimento normativo: Art. 138-139 D.Lgs 209/2005

Danno morale

Sofferenza interiore patita dalla vittima (e dai familiari iure proprio). Risarcito autonomamente rispetto al biologico secondo personalizzazione del giudice.

Danno parentale (iure proprio)

Risarcimento spettante ai familiari del danneggiato per la lesione del rapporto parentale (perdita o gravissima compromissione del congiunto). Riconosciuto a coniuge, figli, genitori, fratelli.

Danno patrimoniale

Perdite economiche subite (danno emergente) e mancati guadagni futuri (lucro cessante). Va provato analiticamente con documentazione fiscale.

DDN — Disclosure of Default and Negligence

Obbligo di informazione precontrattuale all'assicuratore di sinistri pregressi noti. Reticenze o false dichiarazioni possono comportare nullità della polizza ex art. 1892 c.c.

Disdetta

Atto unilaterale con cui una parte recede dal contratto. Per la RC sanitaria deve essere comunicata con preavviso (tipicamente 60-90 giorni prima della scadenza) tramite PEC o raccomandata.

Dolo

Volontà cosciente di causare l'evento dannoso. Esclude sempre la copertura assicurativa. Nella sanità è raro: tipicamente si ricade in colpa lieve o grave.

Riferimento normativo: Art. 1900 c.c.

Esclusioni

Rischi specificamente non coperti dalla polizza. Tipiche per la RC sanitaria: dolo, attività non dichiarate, danni a familiari, sanzioni disciplinari.

Estensione territoriale

Ambito geografico di copertura della polizza. Per la sanità tipicamente UE/SEE; alcune polizze estendono al mondo intero esclusi USA/Canada.

Fatto noto

Circostanza nota all'assicurato al momento della stipula da cui possa derivare un sinistro futuro. Va dichiarato in proposta. Sinistri da fatti noti non comunicati non sono coperti.

Franchigia

Importo che resta a carico dell'assicurato per ogni sinistro. La compagnia paga la differenza fino al massimale. Tipica per la RC sanitaria: €1.500-€10.000.

Iure proprio

Diritto al risarcimento spettante a un soggetto in nome proprio (non come erede). Tipicamente i familiari di un paziente deceduto agiscono iure proprio per il danno parentale.

IVASS

Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni. Autorità di controllo del mercato assicurativo italiano. Emana il Regolamento 40/2018 sulla distribuzione assicurativa che disciplina broker e agenti.

Riferimento normativo: IVASS Reg. 40/2018

Linee guida

Raccomandazioni cliniche pubblicate dal Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG-ISS) o validate dalle società scientifiche. L'art. 5 L. 24/2017 le indica come riferimento per la non punibilità penale.

Riferimento normativo: Art. 5 L. 24/2017

Loss Occurrence

Regime assicurativo opposto al Claims Made: copertura dei sinistri il cui fatto è avvenuto durante la vigenza della polizza, anche se denunciati dopo. In Italia per la sanità è poco utilizzato dopo la L. 24/2017.

Lucro cessante

Mancato guadagno futuro causato dal sinistro. Per i pazienti giovani lavoratori è la voce di danno più rilevante (può raggiungere milioni di euro per lesioni gravissime con esclusione dal lavoro).

Massimale

Importo massimo che la compagnia paga per sinistro o per anno. Va dimensionato sul rischio del verticale: €500k per attività a basso rischio, €1M-€3M per chirurgia, ostetricia, anestesia.

Mediazione obbligatoria

Procedura stragiudiziale di composizione della controversia obbligatoria per la responsabilità sanitaria (alternativa all'ATP). Disciplinata dalla L. 162/2014 e dal D.Lgs 28/2010.

Riferimento normativo: L. 162/2014, D.Lgs 28/2010

Negoziazione assistita

Convenzione tra le parti, assistite ognuna da un avvocato, per risolvere stragiudizialmente la controversia. Procedura alternativa alla mediazione, introdotta dalla L. 162/2014.

Riferimento normativo: L. 162/2014

Nesso causale

Rapporto di causa-effetto tra condotta del medico ed evento dannoso. Va provato con criteri probabilistici (più probabile che non) per la responsabilità civile, oltre ogni ragionevole dubbio per quella penale.

Notice (preavviso di sinistro)

Comunicazione all'assicuratore di una circostanza che potrebbe dare luogo a sinistro futuro. Tutela la copertura anche se la richiesta arriva dopo la scadenza, purché in periodo di postuma.

Obbligo assicurativo

Imposto dall'art. 10 L. 24/2017 a strutture sanitarie e professionisti. Il D.M. 232/2023 ne ha definito i requisiti minimi.

Riferimento normativo: Art. 10 L. 24/2017, D.M. 232/2023

Onere della prova

Per la responsabilità contrattuale (struttura) il paziente prova solo il contratto e il danno; spetta alla struttura provare di aver eseguito correttamente la prestazione. Per quella extracontrattuale (medico dipendente) il paziente prova anche la colpa.

Paziente fragile

Categoria di paziente con condizioni cliniche pregresse che aumentano il rischio. La L. 24/2017 e il Codice di Deontologia Medica impongono attenzione specifica nella documentazione del consenso e del trattamento.

Perdita di chance

Danno consistente nella perdita di una probabilità favorevole (es. di guarigione o sopravvivenza) per condotta colposa del sanitario. Risarcimento autonomo, quantificato come percentuale del danno biologico finale.

Polizza colpa grave

Polizza individuale stipulata dal dipendente sanitario per coprire la rivalsa della struttura ex art. 9 L. 24/2017. Non sostituisce la polizza della struttura: è complementare.

Polizza RC professionale

Polizza che copre la responsabilità civile del professionista sanitario verso i terzi pazienti. Per i liberi professionisti è la polizza principale; per i dipendenti si affianca alla polizza colpa grave.

Postuma

Garanzia per sinistri denunciati dopo la cessazione dell'attività. L'art. 11 L. 24/2017 impone una postuma decennale obbligatoria. Tutela il professionista in pensione e gli eredi.

Riferimento normativo: Art. 11 L. 24/2017

Premio

Importo periodico (annuo, semestrale) che il contraente versa alla compagnia per la copertura. Dipende dal verticale, dal massimale, dalla franchigia, dalla sinistrosità pregressa.

Prescrizione

Termine entro cui il danneggiato può chiedere il risarcimento: 10 anni per responsabilità contrattuale (struttura), 5 anni per extracontrattuale (medico dipendente). Decorre dal fatto o, se occulto, dalla scoperta.

Riferimento normativo: Art. 2946 e 2947 c.c.

Proposta di assicurazione

Documento precontrattuale in cui il contraente dichiara i rischi e l'attività. La completezza e veridicità delle dichiarazioni è essenziale: dichiarazioni reticenti possono annullare la polizza.

Quotazione

Offerta indicativa fornita dalla compagnia sulla base dei dati comunicati dal contraente. Non costituisce ancora vincolo: diventa contratto solo con l'accettazione formale e il pagamento del premio.

Recesso

Diritto di una parte di sciogliere il contratto. Per la RC sanitaria il recesso è ammesso al sinistro (entro 60 giorni dalla denuncia) e in altri casi previsti dal contratto.

Riferimento normativo: Art. 1899 c.c.

Reintegro del massimale

Clausola che ricostituisce il massimale dopo un sinistro che lo ha eroso, dietro pagamento di premio aggiuntivo. Per la sanità è raro: tipicamente il massimale si esaurisce per anno.

Retroattività

Periodo precedente alla decorrenza della polizza per cui sono coperti sinistri da fatti già avvenuti ma non noti. Il D.M. 232/2023 impone retroattività decennale.

Riassicurazione

Trasferimento parziale del rischio dalla compagnia diretta a una compagnia riassicuratrice. Trasparente per l'assicurato. Per la sanità è frequente per i grandi rischi (strutture, ostetricia, neurochirurgia).

Richiesta di risarcimento

Atto formale (lettera, PEC, atto giudiziale) con cui il paziente o suoi familiari chiedono il risarcimento al medico o alla struttura. Va comunicata immediatamente alla compagnia per attivare la copertura.

Rivalsa

Diritto del soggetto che ha pagato (struttura) di recuperare la somma da chi ha cagionato il danno (dipendente). Limitata per dolo o colpa grave. Per il SSN il limite è 3x il reddito.

Riferimento normativo: Art. 9 L. 24/2017

RUI

Registro Unico degli Intermediari, tenuto da IVASS. Vi sono iscritti broker (sezione B), agenti (A), banche (D), produttori (E), collaboratori (F). MioAssicuratore Srl è iscritta in sezione B con n. B000558613.

Sanitari dipendenti SSN

Medici, infermieri, ostetriche, fisioterapisti dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale. Coperti dalla polizza dell'azienda sanitaria per la responsabilità verso il paziente; necessitano di polizza colpa grave personale per la rivalsa.

Scoperto

Quota percentuale di sinistro che resta a carico dell'assicurato. Diverso dalla franchigia (importo fisso). Tipicamente 10% con minimo di franchigia.

Sinistro

Evento dannoso che dà luogo alla richiesta di risarcimento del terzo. Va denunciato alla compagnia entro i termini previsti (tipicamente 3 giorni dalla conoscenza).

Sinistrosità

Storico dei sinistri del professionista. Influisce sul premio: assenza di sinistri comporta sconti (no-claim discount); sinistri ripetuti comportano sovrapremi o disdetta.

SNLG-ISS

Sistema Nazionale Linee Guida dell'Istituto Superiore di Sanità. Pubblica le linee guida ufficiali a cui i sanitari devono attenersi (art. 5 L. 24/2017).

Sub-massimale

Massimale ridotto applicato a rischi specifici interni alla polizza. Esempio: massimale globale €3M con sub-massimale €500k per danni a cose o per inquinamento.

Surroga

Subentro della compagnia che ha pagato il danneggiato nei diritti di quest'ultimo verso il responsabile. Diversa dalla rivalsa.

Riferimento normativo: Art. 1916 c.c.

Tacito rinnovo

Clausola che proroga automaticamente il contratto alla scadenza salvo disdetta. Per i contratti consumer è limitato dal Codice del Consumo; per i professionali è ammesso.

TIV — Premio totale lordo

Importo complessivo che l'assicurato paga: premio netto + imposte + accessori + diritti broker. Da non confondere con il premio puro.

Validità territoriale

Sinonimo di estensione territoriale. Indica i Paesi in cui è valida la copertura. Per la sanità tipicamente Italia/UE.

Variazione del rischio

Modifica delle condizioni dichiarate (es. nuova specializzazione, apertura ambulatorio). Va comunicata alla compagnia: pena sospensione o risoluzione della polizza ex art. 1898 c.c.

Vincolo del massimale

Limite massimo che la compagnia paga per sinistro o per anno. Oltre questo importo l'eccedenza resta a carico dell'assicurato.

Visita medico-legale

Accertamento eseguito da un medico-legale per quantificare il danno biologico del paziente. Strumento essenziale dell'ATP e della trattativa stragiudiziale.

WL — Whole Life

In ambito assicurativo non sanitario indica polizze vita a vita intera. Termine non usuale per la RC sanitaria; talvolta indica la copertura per tutto l'arco professionale (continuità contrattuale).